Einleitung: Die vier verfügbaren S1P-Modulatoren Fingolimod, Siponimod, Ozanimod und Ponesimod gehören zu den modernen oralen Therapien gegen Multiple Sklerose. Obwohl sie nach einem ähnlichen Prinzip wirken, unterscheiden sie sich in ihren zugelassenen Einsatzgebieten, in der Art ihrer Anwendung, in ihren Nebenwirkungsprofilen und im zeitlichen Verlauf ihrer Wirkung. Ein genauer Vergleich hilft Patienten und Behandelnden, die individuell passende Therapie zu finden.

1. Fingolimod: Fingolimod war der erste Vertreter dieser Wirkstoffklasse und ist deshalb am längsten erprobt. Es ist zugelassen für Erwachsene und auch für Kinder ab zehn Jahren mit schubförmiger MS und hoher Krankheitsaktivität. Der Wirkstoff wirkt an mehreren Untergruppen des S1P-Rezeptors, was einerseits eine hohe Wirksamkeit ermöglicht, andererseits aber auch für ein breiteres Spektrum an möglichen Nebenwirkungen sorgt. Die Einnahme erfolgt täglich als Kapsel ohne Titrationsphase. Zu Beginn kann es zu einer vorübergehenden Verlangsamung des Herzschlags kommen, weshalb die erste Dosis bei manchen Patienten ärztlich überwacht wird. Fingolimod hat eine lange Wirkdauer und verbleibt mehrere Wochen im Körper, was bei Therapieunterbrechungen, Impfungen oder bei Kinderwunsch beachtet werden muss. Zu den bekannteren Risiken gehören Makulaödeme, erhöhte Infektanfälligkeit und in seltenen Fällen opportunistische Infektionen wie eine progressive multifokale Leukenzephalopathie. Insgesamt gilt Fingolimod als wirksam und bewährt, aber auch als das Präparat mit dem breitesten Nebenwirkungsprofil innerhalb der Gruppe.

2. Siponimod: Siponimod hat eine besondere Stellung, weil es als einziger S1P-Modulator nicht für schubförmige MS, sondern für die sekundär progrediente MS mit nachweisbarer Entzündungsaktivität zugelassen ist. Der Wirkstoff wirkt gezielt an S1P1- und S1P5-Rezeptoren und ist dadurch selektiver als Fingolimod. Die Einnahme beginnt mit einer kurzen Titrationsphase, die individuell angepasst wird, da Siponimod abhängig vom genetischen Stoffwechseltyp verstoffwechselt wird. Eine vorherige genetische Untersuchung ist daher verpflichtend. Nebenwirkungen betreffen häufig die Leberwerte, den Blutdruck oder das Blutbild. Auch hier sind Herzrhythmusstörungen zu Beginn möglich, wenn auch seltener als bei Fingolimod. Siponimod zeigte in Studien eine Verlangsamung der Krankheitsverschlechterung bei SPMS mit persistierender Entzündung und bietet damit eine Option für Patienten, bei denen klassische schuborientierte Therapien nicht mehr angezeigt sind.

3. Ozanimod: Ozanimod ist ein neuerer S1P-Modulator, der selektiv auf S1P1 und S1P5 wirkt und dadurch weniger Nebenwirkungen am Herzen und an den Atemwegen verursacht. Es ist für erwachsene Patienten mit schubförmig-remittierender MS zugelassen. Die Therapie beginnt mit einer kurzen, standardisierten Dosissteigerung, die gut verträglich ist. Ozanimod hat ein günstiges pharmakokinetisches Profil: Die Halbwertszeit ist moderat, sodass sich der Wirkstoff nach Therapieende innerhalb weniger Tage bis Wochen abbaut. Aufgrund seiner Selektivität gilt Ozanimod als gut verträglich, wobei regelmäßige Kontrollen der Leberwerte und des Blutbildes weiterhin erforderlich sind. Herzrhythmusstörungen treten seltener auf als bei Fingolimod. Eine Besonderheit besteht in möglichen Wechselwirkungen mit bestimmten Medikamenten aufgrund seines Stoffwechselwegs.

4. Ponesimod: Ponesimod ist der selektivste Vertreter der Gruppe und bindet nahezu ausschließlich an den S1P1-Rezeptor. Es ist für erwachsene Patienten mit aktiver schubförmiger MS zugelassen. Die Behandlung beginnt über zwei Wochen hinweg mit einer schrittweisen Dosiserhöhung, wodurch Herz- und Atemnebenwirkungen minimal bleiben. Besonders hervorzuheben ist, dass Ponesimod den Körper sehr schnell wieder verlässt. Die Lymphozytenzahl normalisiert sich innerhalb weniger Tage, was die Planung von Impfungen, Operationen oder Schwangerschaften erleichtern kann. Diese rasche Reversibilität macht das Präparat flexibel einsetzbar. Ponesimod zeigte in klinischen Studien eine deutliche Verringerung der entzündlichen MRT-Aktivität im direkten Vergleich zu Teriflunomid. Häufigere Nebenwirkungen betreffen die Atemwege, sind jedoch meist mild und reversibel.

Unterschiede in der Wirksamkeit: Alle vier S1P-Modulatoren gelten als hochwirksam. Fingolimod besitzt die längste Erfahrung und zeigt stabile Reduktionen der Schubrate und MRT-Aktivität. Ozanimod und Ponesimod haben in neueren Studien vergleichbare oder teilweise günstigere MRT-Effekte gezeigt. Ponesimod zeigte im direkten Vergleich mit Teriflunomid überlegene Ergebnisse beim Nachweis aktiver Läsionen. Siponimod hingegen wird bei einer anderen Form der MS eingesetzt und zeigte dort eine signifikante Verlangsamung der Krankheitsprogression. Ein konkreter direkter Vergleich zwischen den Präparaten existiert nur teilweise, sodass die Wahl vor allem auf Grundlage des individuellen Krankheitsbildes, der Vorerkrankungen und der Verträglichkeit getroffen wird.

Unterschiede in der Verträglichkeit: Die Verträglichkeit unterscheidet sich vor allem aufgrund der Rezeptorspezifität. Fingolimod wirkt an mehreren Rezeptoren gleichzeitig, was die Wahrscheinlichkeit von Herz-, Augen- und Hautnebenwirkungen erhöht. Siponimod, Ozanimod und Ponesimod sind selektiver und verursachen besonders zu Beginn seltener Herzrhythmusstörungen. Ponesimod weist durch seine Kürze der Halbwertszeit und den S1P1-fokussierten Mechanismus ein besonders klares und gut steuerbares Nebenwirkungsprofil auf. Ozanimod gilt ebenfalls als gut verträglich und verursacht selten Atemprobleme. Siponimod hat aufgrund seiner Indikation hauptsächlich Nebenwirkungen, die im Rahmen einer progredienten MS ohnehin eng überwacht werden.

Unterschiede im Absetzen und beim Kinderwunsch: Die Zeit, bis sich das Immunsystem nach Absetzen der Medikamente normalisiert, ist ein entscheidender Faktor. Fingolimod bleibt am längsten im Körper und kann erst nach mehreren Wochen vollständig abgebaut sein. Dadurch muss bei Kinderwunsch frühzeitig geplant werden. Ozanimod und Siponimod benötigen kürzere Abbauzeiten. Ponesimod normalisiert die Immunwerte besonders schnell, was für manche Patienten einen Vorteil darstellt. Weil alle S1P-Modulatoren ein Risiko für ungeborene Kinder darstellen, muss bei jeder Therapieform eine zuverlässige Verhütung gewährleistet sein.