Früh erkennen. Voranschreiten verzögern. Begleitend behandeln.

Die Entscheidung, ob bei einer neu diagnostizierten Multiplen Sklerose (MS) eine klassische ereignisgesteuerte Therapie oder eine frühzeitige Induktionstherapie eingeleitet wird, basiert auf der Einschätzung, wie aktiv die Erkrankung bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ist. Da zum Zeitpunkt der Erstvorstellung noch keine Therapieerfahrungen vorliegen, erfolgt diese Einordnung ausschließlich anhand des klinischen Bildes, der Magnetresonanztomographie (MRT), des Liquorbefunds sowie der früh erkennbaren funktionellen Einschränkungen. Die eingehende Beurteilung dieser Faktoren ermöglicht es, Patienten mit einer milden, moderaten oder aktiven beziehungsweise hochaktiven MS voneinander zu unterscheiden und die Behandlung entsprechend auszurichten.

Eine milde MS liegt vor, wenn die Erkrankung zu Beginn nur geringe Aktivität zeigt. Typische Merkmale sind ein einzelner leichter Schub, der sich vollständig oder nahezu vollständig zurückbildet, eine geringe Anzahl von Läsionen in der MRT sowie das Fehlen von Kontrastmittel-anreichernden Läsionen, die auf eine akute Entzündung hinweisen würden. Läsionen im Rückenmark sind bei milden Verläufen selten. Ebenso gibt es keine Hinweise auf eine frühe Behinderungsprogression oder auf eine schleichende Verschlechterung ohne Schübe, die als „Progression Independent of Relapse Activity“ (PIRA) bezeichnet wird. Diese Patientengruppe eignet sich in der Regel für eine ereignisgesteuerte Therapie. Das bedeutet, dass zunächst eine kontinuierliche Basistherapie begonnen wird, also eine Therapie mit mild bis moderat wirksamen, gut verträglichen Medikamenten wie Interferon-beta, Glatirameracetat, Teriflunomid oder Fumaraten. Die Therapieintensität wird erst dann erhöht, wenn neue Krankheitsaktivität sichtbar wird.

Die moderate MS zeigt bereits eine vermehrte Krankheitsaktivität, ohne jedoch bereits in den Bereich der hochaktiven Erkrankung zu fallen. Hier findet sich häufig ein bis zwei Schübe innerhalb eines kurzen Zeitraums, die sich teilweise nicht vollständig zurückbilden. Die MRT zeigt eine moderate Läsionslast, gelegentlich auch einzelne Kontrastmittel-anreichernde Läsionen. Einzelne Läsionen im Rückenmark können bereits vorkommen, sind jedoch nicht in einer für aggressive Verläufe typischen Ausprägung vorhanden. Klinisch können sich erste dauerhafte Einschränkungen abzeichnen, allerdings noch ohne eindeutige Zeichen einer frühen schubunabhängigen Progression. Bei moderaten Verläufen kann weiterhin eine Basistherapie gewählt werden, allerdings sollte die Schwelle für eine frühzeitige Therapieeskalation niedrig sein. Viele dieser Patientinnen und Patienten profitieren von einem frühen Wechsel zu stärker wirksamen Medikamenten, sobald sich erneute entzündliche Aktivität zeigt

Eine aktive oder hochaktive MS liegt vor, wenn die Erkrankung bereits zu Beginn eine deutliche entzündliche Dynamik aufweist. Dies äußert sich klinisch durch häufige oder schwere Schübe, die sich nicht vollständig zurückbilden, oder durch zwei Schübe innerhalb kurzer Zeit. Radiologisch ist die hochaktive MS gekennzeichnet durch zahlreiche T2-Läsionen, mehrere Kontrastmittel-anreichernde Läsionen oder das rasche Hinzukommen neuer Herde. Besonders prognostisch ungünstig ist das Vorliegen von Läsionen im Rückenmark oder im Hirnstamm. Auch frühe Hinweise auf eine PIRA, also eine schleichende Verschlechterung ohne erkennbare Schübe, sprechen für eine aktive oder hochaktive Erkrankung. Zusätzlich kann ein signifikanter liquoranalytischer Befund, etwa eine deutliche Aktivierung der intrathekalen Immunität, als Hinweis für eine aggressive Verlaufsform dienen.

In dieser Konstellation ist eine ereignisgesteuerte Therapie in der Regel nicht ausreichend. Stattdessen wird eine Induktionstherapie empfohlen, bei der bereits zu Beginn eine hochwirksame Immuntherapie eingesetzt wird. Ziel ist es, die frühe, besonders aktive Phase der Erkrankung konsequent zu unterdrücken, um irreversible Nervenschäden und frühe Behinderungsprogression zu verhindern. Zu den geeigneten Induktionsmedikamenten zählen Ocrelizumab und Ofatumumab (beide führen zu einer gezielten Reduktion von B-Lymphozyten), Alemtuzumab (ein tiefgreifender Eingriff in das adaptive Immunsystem) sowie Cladribin. Auch Natalizumab kann bei ausgewählten Patienten als Induktionstherapie eingesetzt werden. Die Wahl hängt von individuellen Risikofaktoren wie Alter, Komorbiditäten, Schwangerschaftsplanung und dem Sicherheitsprofil der jeweiligen Substanz ab.

Für die praktische Entscheidungsfindung lässt sich folgendes Schema anwenden:
Zeigt der erste Schub nur geringe Symptomatik und bildet sich vollständig zurück, sind die MRT-Befunde unauffällig bis moderat und gibt es keinerlei Hinweise auf frühe Progression, liegt meist eine milde Erkrankung vor – eine Basistherapie ist ausreichend. Bei mehreren Läsionen, einzelnen aktiven Herden oder unvollständiger Rückbildung spricht man eher von einer moderaten Erkrankung; hier ist eine Basistherapie möglich, jedoch sollte engmaschig auf Aktivität geachtet und frühzeitig eskaliert werden. Liegen hingegen zahlreiche aktive Läsionen, Rückenmarksläsionen, schwere Schübe, frühe Restsymptome oder erste Anzeichen einer PIRA vor, liegt eine aktive oder hochaktive MS vor – in diesem Fall wird frühzeitig eine hochwirksame Immuntherapie eingesetzt.
Die richtige Einordnung der Krankheitsaktivität bereits zum Zeitpunkt der Diagnose ist wichtig dafür, dass Patientinnen und Patienten früh die für sie optimale Therapie erhalten. Sie bildet damit den Grundstein für eine langfristig erfolgreiche Krankheitskontrolle und eine wirksame Verhinderung von Behinderungsprogression.