Früh erkennen. Voranschreiten verzögern. Begleitend behandeln.
Die Einordnung der Krankheitsaktivität der Multiplen Sklerose ist ein zentraler Bestandteil der therapeutischen Entscheidungsfindung in der neurologischen Praxis. Dabei wird zwischen milden, moderaten, aktiven und hochaktiven Verlaufsformen unterschieden. Diese Klassifikation stützt sich auf klinische Merkmale, die Magnetresonanztomographie sowie auf den Verlauf der funktionellen Einschränkungen. Sie dient dazu, die Intensität der immunmodulatorischen oder immuntherapeutischen Behandlung patientenindividuell anzupassen.
Eine milde Multiple Sklerose liegt vor, wenn die Krankheitsaktivität gering ausgeprägt ist. Typische Merkmale sind seltene und leichte Schübe, die sich vollständig zurückbilden, nur wenige entzündliche Läsionen in der Magnetresonanztomographie sowie das Fehlen von akuten Entzündungszeichen wie Kontrastmittelaufnahme. Zudem finden sich keine Hinweise auf eine frühe Behinderungsprogression oder auf eine Beteiligung des Rückenmarks. Diese Patientengruppe kann in der Regel mit einer kontinuierlichen Basistherapie behandelt werden, da das Sicherheitsprofil dieser Medikamente sehr günstig ist und die Entzündungsaktivität meist zuverlässig kontrolliert wird.
Die moderate Multiple Sklerose zeigt bereits eine höhere Aktivität, bleibt jedoch klinisch und radiologisch unterhalb der Schwelle zur hochaktiven Erkrankung. Hier treten innerhalb von ein bis zwei Jahren ein oder zwei Schübe auf, die sich teilweise nicht vollständig zurückbilden. Die Magnetresonanztomographie zeigt eine moderate Läsionslast mit gelegentlichen neuen oder kontrastmittelaufnehmenden Herden. Einzelne Läsionen im Rückenmark können vorkommen, ohne jedoch ein aggressives Krankheitsmuster darzustellen. In diesem Fall kann weiterhin eine Basistherapie sinnvoll sein, bei erneuter Krankheitsaktivität sollte jedoch eine Eskalation auf wirksamere Medikamente geprüft werden.
Die aktive oder hochaktive Multiple Sklerose ist durch eine deutlich erhöhte entzündliche Dynamik gekennzeichnet. Klinische Kriterien sind häufige Schübe – oftmals zwei oder mehr pro Jahr –, schwere Symptome mit unvollständiger Rückbildung und frühe Schritte in Richtung Behinderungsprogression. Radiologisch zeigen sich mehrere neue oder wachsende T2-Läsionen sowie zwei oder mehr aktive Kontrastmittel-läsionen. Eine Beteiligung des Rückenmarks ist häufig und gilt als prognostisch ungünstig. Zusätzlich treten oft frühe Zeichen einer schubunabhängigen Behinderungszunahme auf, der sogenannten „Progression Independent of Relapse Activity“. Diese Form der Krankheitsaktivität erfordert eine hochwirksame Therapie, die tiefgreifend in das Immunsystem eingreift.
Für die Beurteilung der Krankheitsaktivität spielen neben klinischen Kriterien die Magnetresonanztomographie und der funktionelle Verlauf eine zentrale Rolle. Kontrastmittel-anreichernde Läsionen gelten als direkter Marker akuter Entzündung. Das Auftreten von mehreren aktiven Läsionen innerhalb eines kurzen Zeitraums gilt als starkes Zeichen einer hochaktiven Erkrankung. Die Zahl neuer T2-Läsionen über die Zeit zeigt die chronische Entzündungsaktivität an. Eine rasche Zunahme der Läsionslast spricht für eine aggressive Verlaufsform. Läsionen im Rückenmark besitzen eine hohe prognostische Bedeutung, da sie mit erhöhter Wahrscheinlichkeit zu bleibenden funktionellen Einschränkungen führen.
Für die Bewertung der funktionellen Entwicklung sind zwei Konzepte besonders wichtig: die schubabhängige und die schubunabhängige Progression. Die schubabhängige Progression („Relapse-Associated Worsening“) beschreibt eine bleibende Verschlechterung nach einem Schub, die sich auch nach drei bis sechs Monaten nicht vollständig zurückgebildet hat. Die schubunabhängige Progression („Progression Independent of Relapse Activity“) bezeichnet hingegen eine schleichende, kontinuierliche Verschlechterung der neurologischen Funktionen ohne vorausgehenden Schub. Das Vorliegen beider Mechanismen – insbesondere der schubunabhängigen Progression – gilt als Hinweis auf eine unzureichende therapeutische Kontrolle und erfordert eine Neubewertung der Therapie.
Die differenzierte Einordnung der Krankheitsaktivität ist nicht nur diagnostisch, sondern vor allem therapeutisch wichtig. Sie bildet die Grundlage für die Wahl zwischen einer Basistherapie, einer Eskalation auf stärker wirksame Medikamente oder dem frühzeitigen Einsatz hochwirksamer Immuntherapien. Eine genaue Analyse der klinischen Entwicklung, der Magnetresonanztomographie und der funktionellen Progression stellt sicher, dass Patienten zu jedem Zeitpunkt die ihrem Krankheitsstatus angemessene Therapie erhalten.